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わかばクリニック問診表

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問診	受診者の氏名：ふりがな：性別：男・女生年月日：大正・昭和・平成・令和年齢：歳住所：携帯電話：固定電話：両方ご記入ください．メールアドレス：ご希望の診療日時をご記入ください．既往歴：何歳のころ、何という病気でしたか？家族歴：薬剤アレルギー：なんという薬でどのような症状が出ますか？コロナが気になりますか？：気になる・気にならないコロナが気になる方にお伺いします．１．最近２週間で、気になる接触歴はありますか？：ある・ない２．嗅覚・味覚障害はありますか？：ある・ない症状(必須)： (いつから、何℃の発熱、咽頭痛、咳、痰、胸痛、腹痛、嘔気・嘔吐、下痢など) 保険証の写真を【添付ファイル】で添付していただくと、より早く受付が終了します．
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